مقاله PSM شماره ۷ | مدیریت ایمنی فرایند (PSM) در چین
بخشی از کتاب جامع مدیریت ایمنی فرایند (PSM)
تالیفات |
- کتاب جامع مدیریت ایمنی فرایند (PSM)
- جلد اول: مفاهیم و الزامات؛
- جلد دوم: آنالیز شکاف؛
- جلد سوم: تجربیات سایر کشورها در پیادهسازی.
- جلد چهارم: تدوین نقشهراه پیادهسازی؛
- جلد پنجم: دستورالعملهای ۲۰ گانه پیادهسازی
- کتاب مدیریت ایمنی فرایند (PSM) بر اساس مدل WSA – انتشارات متخصصان
- کتاب صد حادثه بزرگ فرایندی – انتشارات متخصصان
کتاب شاخص های کلیدی عملکرد PSM – انتشارات دانشگاه علوم و تحقیقات
بررسیهای اولیه حاکی از آن است که کشور چین برنامهریزیهای لازم برای توسعۀ ظرفیتهای پالایشی را در دستور کار قرار داده است. عمدۀ ظرفیتهای پالایشی در کشور چین به دو شرکت SINOPEC و CNPC تعلق دارد. دو انستیتوی RIPP و FRIPP از مجموعههای توانمند بخش توسعۀ لیسانسهای فرایندی و کاتالیست به شمار میروند؛ این دو مجموعه متعلق به شرکت SINOPEC هستند. مؤسسۀ RIPP در زمینه تولید کاتالیستهای کراکینگ بستر سیال، تصفیه هیدروژنی و ریفورمینگ فعال است و شرکت FRIPP در تولید کاتالیستهای فرایندهای مبتنی بر هیدروژن. شرکت SINOPEC حدود ۶۰ درصد از سهم بازار کاتالیستهای پالایشی چین را در اختیار دارد. شرکت ساینوپک دو انستیتوی تحقیقاتی BRICI وSRIPT، بهمنظور توسعه و کسب دانش فنی کاتالیستهای فرایندهای پلیمری و شیمیایی را در این کشور ساخته است. شرکت CNPC ۲۰۰۷ در پکن انستیتوی تحقیقاتیای با هدف کسب دانش فنی و تولید کاتالیستهای صنایع شیمیایی ساخته است. این شرکت در چهار شهر Lanzhou, Daqing, Jilin, Liaoyan مراکز تحقیقاتی دارد. به نظر میرسد چین باتوجهبه رشد قابلتوجه صنایع پالایشی و پتروشیمی در تعامل با سایر شرکتهای چندملیتی و بینالمللی اقدامات قابلتوجهی برای تولید این کاتالیستها انجام داده است. به گزارش خبرگزاری رویترز از پکن، گزارش روز دوشنبه (یکم دی) «محدودیت نفتی چین ۲۰۲۰» نشان داد این کشور آسیایی برای کاهش انتشار مجموع کربن تا ۲۰۳۰ میلادی، باید ظرفیت پالایش را مهار و تولید پلاستیک را ممنوع کند و تا ۲۰۲۵ میتواند مصرف نفت خام ش را به بالاترین مقدار، ۷۲۰میلیون تن، برساند. در این گزارش آمده است، این کشور باید ظرفیت پالایش نفت خام را تا ۲۰۲۵ در سطح کمتری از ۹۳۰میلیون تن حفظ کند، پالایشگاههای قدیمی با ظرفیت سالانه کمتر از ۵میلیون تن غیرعملیاتی و ساختار فرآوردههای پالایشی نفت بهینه شود. براساس این گزارش که به سفارش شورای دفاع از منابع طبیعی و مرکز تحقیقات توسعۀ (DRC) شورای دولتی چین تهیه شده است، پیشبینی میشود این کشور در پنج سال آینده ۱۴۰میلیون تن به ظرفیت پالایشی مجتمع عظیم پالایشی یکپارچهاش اضافه کند و تولید حداقل ۷۰میلیون تن از پالایشگاههای کوچک شمال و شرق چین را که از نظر زیست محیطی آلودهاند، تعطیل کند. ظرفیت پالایش نفت چین در ۲۰۱۹ به ۸۶۳میلیون تن رسید و انتظار میرود در ۲۰۲۰، ۳۱میلیون و ۵۰۰هزار تن دیگر به این ظرفیت اضافه شود. براساس این تحقیق، تا ۲۰۲۵ حداقل ۳۸میلیون و ۵۷۰هزار تن از تقاضای نفت خام و تا ۲۰۳۵، ۸۳میلیون و ۹۰هزار تن از تقاضای نفت از طرف عرضه و تقاضای بخش پتروشیمی کاسته شود. سیاستهای محدودیت و منع استفاده از برخی محصولات پلاستیکی، مانند مالچ پلاستیکی مورداستفاده در بخشهای کشاورزی، نیز باید در اسرعوقت عملی شود.
حوادث شیمیاییای که طی دو دهۀ گذشته در چین رخ داده است، تأثیر قابلتوجهی بر انسان و محیط زیست داشته است. انتظار میرود از این حوادث درسهایی گرفته شده باشد که به صنایع کمک کند در آینده خطر وقوع حوادث شیمیایی فاجعهبار را کاهش دهند. تا حدی شواهدی از تجربههایی که آموخته شدهاند، وجود دارد. تا جایی که دولت چین قوانین و استانداردهای نظارتی را بهطور قابلملاحظهای تقویت کرده است. باوجوداین، این نگرانی وجود دارد که هنوز کارهای بیشتری برای کاهش خطرات حوادث شیمیایی در چین باید انجام شود. پیشرفت مهم این زمینه فقط وابسته به حمایت دولت نیست بلکه تمام صنایع خطرناک باید برای آموختن از حوادث گذشته تعهد بدهند؛ حوادثی که ممکن است در بسیاری از موارد مستلزم ایجاد یا بهبود قابلتوجه سیستمهای مدیریت ایمنی باشد. در این مطالعه، برای کمک به شرکتهای کوچک و متوسط (SMEs) نتایج تجزیهوتحلیل علل شایع حوادث شیمیایی گزارششده در وبسایت اطلاعات حوادث بزرگ (MAI) ادارۀ ایمنی کار ایالتی چین (SAWS) ارائه شده است. بهویژه، تجزیهوتحلیل خطر فرایند (PHA) ناکافی، آموزش و برنامهریزی واکنش اضطراری (ERP) بهعنوان سه الزام اصلی مدیریت ایمنی فرایند (PSM) شناسایی شدند که در بیشتر حوادث SMEs چین نقش دارند. هفت توصیه بهمنظور بهبود اثربخشی درسآموزی برای سازمانهای دولتی و SMEها پیشنهاد شده است. ازآنجاییکه استاندارد مدیریت ایمنی فرایند USA OSHA و دستورالعمل Seveso اروپا بیش از بیست سال پیش اعلام شد، حوادث شیمیایی بزرگ هنوز هم هر ساله صدها کشته و مصدوم در سراسر جهان به جا میگذارد. جامعه همچنان میپرسد چرا این حوادث اتفاق میافتند، چرا انسانها اشتباهات مشابهی مرتکب میشوند و چرا از حوادث گذشته درس نمیگیرند. در واقع، از زمان سلسله بلایای شیمیایی دهۀ هشتاد؛ انتشار متیل ایزوسیانات بوپال (۱۹۸۴)، انفجار ترمینال گاز نفت مایع (LPG) مکزیکوسیتی (۱۹۸۴)، انفجار سکوی دریایی پایپر آلفا (۱۹۸۸)، انفجار کارخانۀ پلیاتیلن در پاسادنا (۱۹۸۹)، انگیزۀ زیادی برای گسترش تحقیقات و تلاش در زمینۀ ایمنی وجود داشته است. بااینحال، ممکن است اغلب دربارۀ اثربخشی یادگیری از حوادث گزارششده تردید وجود داشته باشد. Jacobsson، Ek و Akselsson روش ششمرحلهای برای ارزیابی یادگیری از حوادث پیشنهاد کردند. براساس پژوهش اولیهشان روی شش شرکت، دریافتند سطوح یادگیری از حوادث عمدتاً سطح صفر یا یک است که به معنای یادگیری هیچچیز یا یادگیری فقط در مکان خاص کارخانهای است که حادثه در آن رخ داده است؛ با مستندات و یادگیری سازمانی محدود است. هیچیک از شرکتها روش بسیار ساختارمندی برای برخورد با گزارشهای حوادث خود نداشتند که الگوهای کلی علل زمینهای را بتوان از آنها استخراج کرد. علاوه بر یادگیری فردی، یادگیری چندسطحی، مانند یادگیری سازمانی، یادگیری بخشی و یادگیری مرجع برای آموختن مؤثر از حوادث ضروری است. بااینحال، اغلب میتواند به اثربخشی یادگیری از حوادث تردید داشت. در بسیاری از موارد، فرایند یادگیری در مرحلۀ گزارشدهی متوقف میشود. تجزیهوتحلیل گزارشهای حادثه و اجرای اقدامات و بهبودهای مناسب بعدی اغلب بیاثراند؛ بنابراین بهندرت درسها کامل آموخته میشوند؛ برای مثال، ۲۳ مارس ۲۰۰۵، واحد ایزومریزاسیون در پالایشگاه BP Texas City منفجر شد. پانزده کارگر کشته و بیش از صدوهفتاد نفر زخمی شدند. تحلیل پنل بررسی ایمنی مستقل پالایشگاههای BP ایالات متحده نشان داد ضعفهای بالقوۀ ایمنی فرایند در گزارشهای متعددی از سوانح قبلی که قبلاً در سایت رخ داده بود، برجسته شده است. طبق
پنل بیکر، BP به دلیل نوعی «ناتوانی یادگیری» سازمانی مرتبط با مسائل مربوط به مدیریت ایمنی، کاهش هزینه، ساختار پاداش، تمرکززدایی و رهبری، درسها را نیاموخته بود. با توسعۀ سریع اقتصادی در چین، مقیاس تولید بسیاری از مواد شیمیایی، مانند آمونیاک مصنوعی، اسید سولفوریک و کربنات سدیم از بیشتر کشورهای دیگر پیشی گرفته است. استاندارد زندگی مردم چین به سطح تاریخی بالایی رسیده است ولی متأسفانه، حوادث شیمیایی که منجر به مسائل ثبات اجتماعی میشود، ایمنی و سلامت عمومی را تهدید میکند. حوادث جدی ناشی از انتشار مواد خطرناک همچنان در سایتهای ثابت، بهویژه تأسیسات شیمیایی، دارویی، پالایشگاهی و حملونقل، شامل خطوط لولۀ انتقال مواد شیمیایی، نفت خام و کالاهای خطرناک در بزرگراهها و آبراهها رخ میدهد. ازآنجاییکه حدود ۷۰ درصد تأسیسات شیمیایی در چین نزدیک رودخانهها، دریاچهها و دریاها قرار دارند، این حوادث منجر به فجایع زیست محیطی شده است. بااینحال، بسیاری از این حوادث بهخوبی معرفی و منتشر نشدهاند؛ بنابراین فرصتها برای استفاده از درسهای آموختهشده محدود میشود و تعدادی از حوادث بزرگ و اضطراری زیست محیطی همچنان هرساله در چین رخ میدهد، حتی اگر بعد از هر حادثۀ شیمیایی بر درسآموزی تأکید شود، اثربخشی یادگیری و دریافت درس از حوادث شیمیایی در چین بهخوبی موردتوجه قرار نگرفته است.
پیشرفت یادگیری از تجارب در چین
یادگیری ارزشی اصلی در فلسفۀ چینی بوده است. از نکات کلیدی در سیاست چین اصلاح، گشایش و تشویق مردم چین به یادگیری فرهنگ و فناوریهای پیشرفته از کشورهای دیگر است. حدود یک دهۀ پیش، چین نهفقط ازنظر جمعیت، بلکه ازنظر مرگومیر ناشی از حوادث صنعتی، رتبۀ اول را در جهان داشت (جدول ۱). در صنایع شیمیایی سال ۲۰۰۰ در ۴۱۶ حادثۀ شیمیایی، ۱۰۹۲ کشته و ۲۱۵۶ جراحت ثبت شده است، درحالیکه ۵۶۴ حادثه در ۲۰۰۱ با ۷۸۵ کشته و ۱۴۲۱ جراحت رخ داده. در مقابل، ۲۰۰۰، فقط ۴۷ نفر بر اثر حوادث شیمیایی در ایالات متحده جان خود را از دست دادند.
جدول ۱- مقایسۀ آمار مرگومیر و میزان حوادث صنعتی بین چین و برخی کشورهای دیگر (لیو، ژونگ و زینگ، ۲۰۰۵).
دولت چین با درسگرفتن از این حوادث تلخ اولین قانون ایمنی کارش را در ۲۰۰۲ تصویب کرد. بسیاری از مواد کلیدی این قانون، مانند وظایف کارفرمایان و کارمندان، بازرسیها، تحقیقات و ثبت سوابق و غیره با اشاره به بهداشت حرفهای به تصویب رسید. این استاندارد شبیه استاندارد PSM در OSHA است که شامل الزامات مدیریت خطرات مرتبط با فرایندهای با استفاده از مواد شیمیایی بسیار خطرناک میشود (وزارت کار ایالات متحده، ۱۹۹۲). شکل ۱ توضیح مختصر دربارۀ دوازده الزامی را که اساس استاندارد PSM در SAWS را تشکیل میدهند، میدهد.
همچنین چین قوانین پیشگیری و آمادگی از حوادث شیمیایی در نتیجۀ درسهایی که از حوادث خاص آموخته است، بهبود قابلتوجهی بخشیده است. تصویب قانون واکنش به رویدادهای اضطراری در ۲۰۰۷ نیز نشاندهندۀ اجرای الزامات جدید در نتیجۀ درس مهمی از دو حادثۀ شیمیایی بزرگ چین است. انفجار چاه گاز در ۲۰۰۳ در چونگ کینگ که باعث مرگ ۲۴۳ نفر شد، عمدتاً به دلیل استنشاق سولفید هیدروژن و انتشار مواد سمی در رودخانۀ سونگهوا در ۲۰۰۵ شد. براساس این قانون، هر کارخانۀ شیمیایی موظف به تهیۀ طرح واکنش اضطراری برای سایت و هر سطح دولتی موظف به تهیۀ طرح واکنش اضطراری برای موارد اضطراری شیمیایی و سایر موارد اضطراری است که ممکن است در قلمرواش رخ دهد. درس دیگری که از حادثۀ چونگ کینگ آموخته شد، منجر به استاندارد جدید SAWS «مشخصات زمان اشتعال خارج از کنترل در سر چاه گاز طبیعی حاوی سولفید هیدروژن» شد که در ۲۰۰۸ به تصویب رسید و رویههای خاصی را برای پاسخ به این نوع حادثه ارائه میدهد. علاوه بر این، چین برای تسهیل حملونقل ایمنتر و سازگارتر با محیطزیست و مواد شیمیایی، جابهجایی مکانهای صنعتی را در پارکهای صنعتی شیمیایی فعالانه ترویج کرده است. در حال حاضر، حدود ۳۰ درصد شرکتهای شیمیایی در CIPها ساخته شدهاند یا به این مکانها منتقل شدهاند. پارکهای صنعتی شیمیایی امکان تمرکز شرکتهای شیمیایی در منطقهای مشخص را فراهم میکنند؛ بهطوریکه مدیریت و ادارۀ مشترک کار ایمن و شیوههای حفاظت از محیط زیست تسهیل میشود؛ بهاینترتیب، SMEها از اشتراک منابع برای ایجاد مکانهای کاری ایمنتر و دوستدار محیط زیست سود میبرند. طبق آمار فدراسیون نفت و صنایع شیمیایی چین (CPCIF)، ۱۵۶۸ منطقۀ توسعۀ ملی و استانی وجود دارد که از این میان ۳۵۷ منطقه عمدتاً در صنایع شیمیایی یا پتروشیمی فعالیت میکنند. بااینحال، SMEها همچنان خطرات شدید محیطی را در چین ایجاد میکنند. به دلیل تراکم بالای تأسیسات شیمیایی در CIPها، در صورت بروز حادثه، احتمالاً منجر به دومینو شود و ممکن است برای محیط زیست و جمعیت اطراف آن خسارات گستردهای به بار بیاورد. برای ارتقای ایمنی در SMEها در چین، دو رویکرد UNEP آزمایش شده است. از طریق حمایت برنامۀ محیط زیست سازمان ملل متحد (UNEP)، پروژۀ آزمایشیای در زمینۀ تولید مسئولانه در چین اجرا شد که نیاز به افزایش ظرفیت شرکتهای کوچک و متوسط برای اجرای PSM را نشان میدهد. شرکتهای کوچک و متوسط به دلیل کارکنان محدود، منابع فنی و ابزار مقابله با خطرات شیمیایی با چالشهای ویژهای روبرو هستند. بسیاری از شرکتهای کوچک و متوسط برنامههای آمادگی اضطراری کافی ندارند. یک حادثه بر تصویر شرکت تأثیر منفی میگذارد و میتواند یک SME را از کار بیندازد. این جنبهها نیاز به رویکرد سیستماتیک و مؤثر برای بهبود ایمنی شیمیایی در SMEها را برجسته میکند. پروژۀ آزمایشی APELL با حمایت مالی Dow Chemical در پارک شیمیایی ZhangJiaGang در استان جیانگسو در چین از ۲۰۰۸ تا ۲۰۱۰ اجرا شد. کارشناسان مرتبط با UNEP، ازجمله اولین نویسندۀ این مطالعه، آموزشهایی درمورد فناوریهای شناسایی مخاطرات، روشهای APELL و تمرینهای اضطراری به ذینفعان ارائه کردند. در پارک شیمیایی، آگاهی و آمادگی برای شرایط اضطراری در سطح محلی (APELL) برنامهای است که UNEP در ۱۹۸۶ با همکاری دولتها و صنعت با هدف به حداقل رساندن وقوع و اثرات مضر حوادث فناوری و شرایط اضطراری زیست محیطی توسعه یافته است. استراتژی رویکرد APELL شامل شناسایی و ایجاد آگاهی از خطرات در جامعهای صنعتی، شروع اقدامات برای کاهش ریسک و ایجاد آمادگی هماهنگ میان صنعت، مقامات محلی و جمعیت محلی است. APELL را میتوان دستورالعملی برای هماهنگی برخی از الزامات PSM، مانند تجزیهوتحلیل خطر فرایند، برنامهریزی واکنش اضطراری و آموزش بین بازیگران مرتبط در نظر گرفت. طرح جامع واکنش اضطراری پارک شیمیایی ZhangJiaGang که کارشناسان مرتبط UNEP آن را ارزیابی کرده و چهارده توصیه برای بهبود این طرح ارائه شد. کارشناسان مرتبط UNEP مانور اضطراری مشترکی براساس سناریوی احتمالی انتشار مواد شیمیایی اضطراری در تأسیسات شیمیاییای را مشاهده کردند که شامل چهار شرکت همسایه بود و هفده توصیه به مدیریت پارک شیمیایی برای برجستهکردن ضعیفترین نقاط در فرایند واکنش اضطراری ارائه شد. این تمرین اولین نمونهای از تمرینهای مشترک در چین بود که بدون هیچ سند و مدرکی برگزار شد و نمونهای عالی برای یادگیری سایر پارکهای شیمیایی ارائه کرد. باتوجهبه اجرای قانون ایمنی کار و اجرای سایر درسهایی که دولت، شرکتها و سازمانهای دانشگاهی آموخته بودند، عملکرد ایمنی در صنایع شیمیایی در چین طی ده سال گذشته بهبود قابلتوجهی داشته است. در شکل ۱۵، مشاهده میشود حوادث شیمیایی و تلفات متوالی از ۲۰۰۴ تا ۲۰۱۲ کاهش یافته
است. طی نه سال گذشته، حوادث شیمیایی ۷۷ درصد و تلفات ۶۶ درصد کاهش داشته است. در ۲۰۱۲، ۴۴ حادثۀ شیمیایی با ۹۹ کشته اتفاق افتاده است.
ازاینرو، تحولات دو دهۀ گذشته نشاندهندۀ گام مهمی در پیشرفت چین در پیشگیری از حوادث شیمیایی و کاهش پیامدهای آن است. بااینحال، توجه بیشتر به آموختن درسهای دیگر از این حوادث و حوادث مشابه همچنان موردنیاز است تا در آینده بهبود بیشتری در کاهش خطرات حوادث شیمیایی در چین حاصل شود. یادگیری از حوادث عامل مهمی در بهبود پیشگیری از حوادث شیمیایی در نیمقرن گذشته در سراسر جهان بوده است. برای بهبود یادگیری از حوادث در صنایع شیمیایی، گزارش حوادث و انتشار تجزیهوتحلیل یافتههای گزارش مکملهای مفیدی برای تجزیهوتحلیل حوادث هستند. نمونههایی از سازمانهایی که تجزیهوتحلیلهای مستمر منتشر میکنند، عبارتاند از: هیئت ایمنی شیمیایی ایالات متحده و ادارۀ خطرات حوادث بزرگ اروپا. برای حمایت از پیشگیری از حوادث آینده، SAWS و وزارت حفاظت از محیط زیست چین (MEP) بهتدریج از طریق وبسایتها یا انتشارات کتاب گزارشهای حوادث را منتشر میکنند. در ۲۰۱۱، MEP تقریباً ۵۰ گزارش منتخب حوادث زیست محیطی را در یک کتاب از طریق انتشارات علوم محیطی چین گردآوری و منتشر کرد. گزارشهای حادثۀ MEP بر واکنش اضطراری متمرکز شده است؛ بهویژه بخش آموختهشده با هدف بهبود واکنش اضطراری به حوادث مشابه در آینده بود. بااینحال، آنها راهنمایی برای جلوگیری از حوادث شیمیایی ارائه نمیدهند. در وبسایت اطلاعات حوادث عمدۀ (MAI) ادارۀ ایمنی کار ایالتی (SAWS)، بیسستوشش مورد حادثه از آوریل ۲۰۰۶ تا ۲۹ ژوئیه ۲۰۱۳ ثبت شده است. میان آنها، بیست مورد شامل بخش تجزیهوتحلیل و یک درسآموزی است. از کل موارد، بیست حادثه نیز در SMEs رخ داد که فقط سه حادثه هیچ تحلیلی نداشتند. تیم تحقیقاتی دانشگاه Tsinghua به رهبری نویسندۀ اول این مطالعه، تحلیل آماری اولیهای از علل هفده حادثۀ SME انجام داد که جزئیات علت و معلولی کافی ارائه کرده بود. حتی اگر برخی علل زمینهای
مستقیم در گزارشهای حادثه در دسترس نبودند، این مطالعه روشی شبیه به روش متوالی (Jacobsson، Sales و Muthtaq، ۲۰۰۹) برای استنباط علل احتمالی مرتبط با الزامات PSM اتخاذ کرد. بهویژه، اگر علت یا درسی مرتبط با الزام PSM یافت شود، از «۱» برای علامتگذاری رابطۀ بین حادثه و الزام PSM استفاده میشود (جدول ۲ را ببینید). از طریق این رویکرد آماری ساده، تجزیهوتحلیل ناکافی خطر فرایند، طرح واکنش اضطراری و آموزش بهجای سه علت اصلی مرتبط با الزام PSM شناسایی شدند. از هفده حادثه، چهارده حادثه ناشی از PHA ضعیف و سیزده حادثه به دلیل آمادگی ناکافی اضطراری بود، درحالیکه دوازده حادثه به دلیل آموزش ناکافی یا نبود آموزش ایجاد شده است.
بررسی هفده حادثۀ چین در SMEها که پایگاه داده MAI آنها را گزارش کرده بود، به این نتیجه رسید که تجزیهوتحلیل خطرات فرایند ناکافی، آموزش و برنامهریزی واکنش اضطراری مکرر در وقوع حوادث شیمیایی نقش داشته است؛ بنابراین اگر شرکتهای کوچک و متوسط چینی اقدامات پیشگیرانهای برای بهبود طراحی فرایند و رویههای PSM خود با مرور دورهای درسهایی که دیگران جمعآوری کردهاند، انجام میدادند، ممکن بود از حوادث SME جلوگیری شود. اگرچه این مطالعه دامنۀ کوچک دارد، نشان میدهد در حال حاضر اطلاعات حوادث در SMEهای چینی موجود است که میتواند برای جلوگیری از حوادث آینده در سایر SMEها از آنها استفاده کرد. درحالیکه در ۲۰۰۹، چین مدیریت ایمنی فرایند را رسماً در استانداردهای نظارتیاش پذیرفت، در حال حاضر الزامات PSM در صنایع پرخطر سراسر جهان عمل میکنند. علاوهبراین، درسهای آموختهشده مربوط به کمبودهای SME نیز از مطالعات منتشرشده در خارج از چین در دسترس است؛ برای مثال، نتایج مطالعۀ چینی با مطالعۀ بلر (۲۰۰۴) درمورد دادههای هیئت ایمنی شیمیایی ایالات متحده (CSB) از ۲۱ تحقیق حوادث شیمیایی مقایسه شد. پنج علت رتبهبندیشده بهعنوان «رویههای تعمیر و نگهداری»، «تحلیل خطر فرایند»، «طراحی و بازنگری مهندسی»، «مدیریت تغییر» و «رویههای عملیاتی» شناسایی شدند. کاستیهای مشابهی نیز در ده درس رایجی که یانگ و همکاران (۲۰۱۱) از مطالعۀ ده حادثۀ تاریخی آموختهاند و در تحلیلشان ذکر کردهاند، شامل: «تحلیل دورهای خطر فرایند»، «توسعۀ برنامۀ آموزشی کارآمد»، «بازرسی دورهای و نگهداری تجهیزات برای اطمینان از قابلیت اطمینان تجهیزات کافی»، «توسعه و اجرای مؤثر طرح واکنش اضطراری خوب» و «اقدامات پیشگیرانه برای استفاده از درسهای آموختهشده برای جلوگیری از خطرات احتمالی» است. به نظر میرسد شرکتهای کوچک و متوسط چینی فکر نمیکنند یافتههای حوادثی که در چین یا جاهای دیگر اتفاق میافتند و درسهای آموختهشده از آنها برای آنها کاربرد داشته باشد. ممکن است شرکتهای کوچک و متوسط چینی، مانند BP Texas City، از «ناتوانی یادگیری» سازمانی رنج ببرند یا اصلاً به اندازۀ کافی از نیاز به درسگرفتن از حوادث دیگر برای جلوگیری از بروز حادثه آگاه نباشند. در واقع، انطباق با چارچوبهای نظارتی، مانند استانداردهای PSM، به منابع قابلتوجهی نیاز دارد؛ بنابراین ممکن است بهنظر پیچیدهتر از آن باشد که شرکتهای کوچک و متوسط در بخش شیمیایی بهطور مؤثری آن را اجرا کنند. باتوجهبه آمار حوادث SME که ذکر شد، تجزیهوتحلیل ناکافی خطر فرایند، آموزش و برنامهریزی واکنش اضطراری به حوادث SMEs در چین کمک قابلتوجهی میکند. در واقع، این سه الزام PSM باید با هم هماهنگ شوند تا بهطور مؤثری از حوادث جلوگیری کند. بااینحال، نحوۀ هماهنگی فعالیتهای الزام PSM در استانداردهای PSM مشخص نشده است. توصیههای زیر به SMEها و سازمانهای دولتی که قصد کمک به SMEها در پیشگیری از حوادث را دارند، داده میشود. بهمنظور مشارکت ذینفعان در تلاشهای SMEها برای اعمال و بهبود PSM خود، رویکردهای UNEP توصیه میشود. رویکرد تولید مسئولانه روش گامبهگام سادهای برای پرداختن به الزامات PSM که SMEها را هدف قرار میدهند، ارائه میدهد. علاوهبراین، شرکتهای بزرگ باید رویکرد تولید مسئولانۀ UNEP را برای کمک به تأمینکنندگان SME، پیمانکاران SME و مشتریان SME بهویژه در زمینههایی، مانند تجزیهوتحلیل خطر فرایند، آموزش و برنامهریزی واکنش اضطراری اجرا کنند. برای هماهنگی فعالیتهای مربوط به PSM بین SMEها، ادارۀ پارکهای صنعتی، مقامات محلی و جوامع، آگاهی و آمادگی برای شرایط اضطراری در سطح محلی (APELL) توصیه میشود. رویکرد APELL به شرکتهای کوچک و متوسط و پارکهای صنایع شیمیایی روش ساختاریافتۀ سادهای برای ارزیابی و بهبود روشهای عملیاتی در کاهش ریسک ارائه میدهد. این امر بهویژه روی رویکردی استراتژیک برای آمادهسازی و پاسخ به رویدادهای اضطراری با مشارکت جامعه تمرکز دارد؛ بنابراین، علاوه بر تقویت مدیریت ریسک در شرکتهای کوچک و متوسط در پارکهای صنعتی، رویکرد APELL توانایی اثباتشدهای در افزایش اعتبار صنعت در نظر جامعه برای تمایل و ظرفیت کاهش ریسک دارد. اخیراً، وبسایت APELL به زبان چینی در دانشگاه Tsinghua ساخته شده است که به شرکتهای کوچک و متوسط چینی و پارکهای صنایع شیمیایی اجازه میدهد برای یادگیری دروس و توسعۀ پایدار راهنماییهای بیشتری PSM داشته باشند. تجزیهوتحلیل علل معمولاً نقطهضعفی در بررسی حوادث است؛ بهطوریکه اغلب اثربخشی درسآموزی مورد تردید قرار میگیرد. بررسیهای حادثه اغلب در رویدادهای نزدیک به حادثه متوقف میشود که معمولاً فقط به رفتار سختافزاری و اپراتورهایی که مستقیم با فعالیت مرتبطاند، مربوط میشود. تغییر سختافزار یا انضباط اپراتورها بهطور سیستماتیک علل ریشهای موجود در سیستم مدیریت ایمنی را از بین نمیبرد. با بدتر شدن عملکرد سختافزار یا اپراتورها، ناگزیر، حوادث مشابهی رخ میدهد؛ بنابراین تجزیهوتحلیل علّی باید به اندازۀ کافی قوی باشد تا به دلایل فنی (مانند خرابی تجهیزات، خطای انسانی) متوقف نشود بلکه در نهایت باید مشخص کند چه خرابی(هایی) در سیستم مدیریت ایمنی فرایند (PSM) رخ داده است که شرایط را برای بروز نقص فنی ایجاد میکند. علل ریشهای در الزامات PSM باید کامل و سیستماتیک بررسی و گزارش شود. اطلاعات بیشتر خطرات حوادث شیمیایی و سوانح باید با مردم به اشتراک گذاشته شود، بهویژه در مناطقی که کمبود قابلتوجه اطلاعات باعث بیاعتمادی شهروندان به سازمانهای محلی شده است. همچنین باید اطلاعات درمورد علل و درسهای آموختهشده از حوادث به اشتراک گذاشته شود تا کارشناسان دولت و صنعت بتوانند برنامهها و رویههای پیشگیری از حوادث، آمادگی و واکنششان را بهبود بخشند. در این راستا، دولت باید سیستمهای اطلاعاتی و الزاماتی ایجاد کند که بتواند به این اهداف برسد. ضروری است درمورد حوادثی که در یک منطقه رخ داده، در محلهایی که ممکن است حوادث احتمالی رخ دهد، اطلاعاتی برای مردم وجود داشته باشد و اینکه در صورت وقوع حادثهای بزرگ در یکی از این سایتها چه باید کرد. هنگامی که با مردم با انصاف و صداقت رفتار میشود و به حق آنها برای تصمیمگیری احترام گذاشته شود، احتمال اینکه خطرات کوچک را بیش از حد ارزیابی کنند، کمتر است و فعالانه از دولت و شرکتها حمایت میکنند. همچنین دولت و صنعت به دانش بیشتری درمورد علل و درسهای آموختهشده از حوادث نیاز دارند تا بتواند برای بهروزرسانی استانداردها، سیستمها و رویههایشان در حمایت از پیشگیری، آمادگی و واکنش از حوادث استفاده کنند؛ بنابراین، دولت باید بهطور خاص برای گزارش علل و درسهای آموختهشده از تحقیقات حوادث شیمیایی عمده ثبت مشترکی ایجاد کند که بهطور مستقیم صنعت یا دولت براساس تحقیقات خود یا صنعت به دست آورده است. گزارشهای کامل حوادث باید در وبسایتی اختصاصی منتشر شود تا در دسترس عموم باشد و سایر اپراتورها و صنایع بتوانند از این حوادث درس بگیرند. نمونههایی از چنین وبسایتهایی را میتوان در اروپا (eMars) و ایالات متحده (CSB) مشاهده کرد. میتوان دربارۀ مسائل مربوط به اینکه آیا اپراتورها، نامها و مکانها باید در این پایگاه داده افشا شوند، بحث کرد؛ زیرا این ثبت در خدمت اهداف ارتباط ریسک جداگانه و آگاهی عمومی نیست. نوامبر ۲۰۰۵، انتشار قابلتوجه بنزن ناشی از انفجار رآکتور اتفاق افتاد. این انفجار با افزودن بیش از حد پراکسید هیدروژن به رآکتور برای حذف ناخالصیهای حاوی گوگرد در بنزن ایجاد شد. این گزارش در کتاب موارد اضطراری محیطی MEP که ۲۰۱۱ انتشارات علوم محیطی چین منتشر کرده، موجود است. حادثۀ انفجار خطلولۀ نفت در ژوئیۀ ۲۰۱۰ در مزرعۀ مخزن ذخیرهسازی شرکت تابعۀ دالیان پتروچاینا رخ داد. حادثۀ انفجار منجر به آلودگی شدید آبهای دریای اطراف شد. براساس گزارش بررسی سانحه، افزودن بیش از حد پراکسید هیدروژن به خطلولۀ نفت خام برای حذف سولفید هیدروژن از نفت خام نیز باعث بروز آن شده است. اگر درسهای آموختهشده از حادثۀ آلودگی بنزن در ۲۰۰۵ قبل از انفجار خطلولۀ نفت در ۲۰۱۰ در دسترس بود، ممکن بود از حادثۀ اخیر جلوگیری میشد.
اگرچه برخی از مقامات صلاحیت اجرای مقررات پیشگیری از حوادث و آمادگی کشور درحالتوسعهای، مانند چین، را دارند، همچنان میتوانند در پیشگیری و کاهش عواقب حوادث بزرگ کمتر از همتایانشان در کشورهای توسعهیافته مؤثر باشند. ظرفیت نظارتی محدود و پاسخگویی محدود در کشورهای درحالتوسعه از دلایل عمدهای است که باعث میشود تلاشهای نظارتی در این زمینه کمتر مؤثر باشد. برای مثال، آژانسهای نظارتی در چین معمولاً با کمبود منابع مواجهاند. این وضعیت میتواند منجر به نبود صلاحیت در زمینههای خاص لازم برای انجام وظایفشان بشود. بهویژه، حوادث اخیر در چین نگرانیهایی به وجود میآورد درمورد اینکه آیا دولت به اندازۀ کافی برای وظایفش برای پیشگیری و کاهش اثرات چنین حوادثی اختیار دارد. برای مثال، دلیل اصلی انفجار رآکتور نیترات گوانیدین در استان هبی در فوریۀ ۲۰۱۲ این است که دمای عملیاتی روغن گرمایش بدون گذراندن مراحل مدیریت تغییر حدود ۴۰ درجۀ سانتیگراد افزایش یافته است. تنظیمکنندهها میتوانند در پیشگیری از چنین حوادثی نقش داشته باشند اما ابتدا باید از الزامات اساسی عملکرد خوب مدیریت ریسک، مانند مدیریت تغییر، آگاهی داشته باشند. ثانیاً، باید اختیار کار با اپراتورها را داشته باشند تا آنها را تشویق و ترغیب به اجرای این شیوهها برای کاهش خطرات در سایتهایشان بکنند. درحالیکه تنظیمکنندهها نمیتوانند مسئولیت نبود پایبندی اپراتورها به عملکرد خوب را برعهده بگیرند، نقششان بهعنوان مجریهای فعال میتواند احتمال نقض این شیوههای خوب و حوادث جدی را به حداقل برساند. انتظار میرود در چین افزایش همکاری بین مقامات و صنعت بتواند مدیریت ایمنی و پیشگیری از حوادث را ارتقا دهد. مانان و والدرام (۲۰۱۲) بهمنظور تأثیر بر شرکتها برای بازتر شدن و شناخت ارزش درسآموزی، الزامی از اجبار را در کدهای رفتاری خاص یا قوانین دولتی پیشنهاد کردند که مردم را مجبور به استفادۀ منظم از پایگاههای اطلاعاتی حوادث میکند؛ برای مثال، در دستورالعمل جدید Seveso (2012/18/EC) انتظار میرود گزارش ایمنی شرکت شامل «بازبینی حوادث و حوادث گذشته با همان مواد و فرایندهای استفادهشده، درنظرگرفتن درسهای آموختهشده از این موارد و اشارۀ صریح به اقدامات خاص انجامشده برای جلوگیری از چنین حوادثی» باشد؛ ازاینرو، توصیه میشود مقررات چین اصلاح شود تا شرکتها را ملزم کند حوادث خود را ثبت کنند. درعینحال، شرکتها باید تشویق شوند آنها را با مردم و سایر صنایع به اشتراک بگذارند. بهطور خاص، دولت و مردم باید بتوانند بهمحض درخواست به دفتر ثبت مراجعه کنند. یادگیری این درسها از رویدادهای جزئی میتواند تا حد زیادی احتمال وقوع رویدادی بزرگ در همان سناریو را کاهش دهد. درحالیکه این مطالعه بیشتر به نقش دولت میپردازد، ایمنی درنهایت در دست صنعت است. صنایع فرایند شیمیایی باید نقشی پیشرو در پیشگیری از حوادث شرکتهای بزرگ بهویژه سرمایهگذاری منابع برای ایجاد آگاهی و ظرفیت در سطح صنعت داشته باشند و صنعت باید مکانیسمهایی برای بهاشتراکگذاشتن داوطلبانۀ درسهای آموختهشده، کمک به گسترش انجمنهای صنعتی و حرفهای موجود برای حمایت از انجمنها، نشریات، کارگاهها و رویدادهای آموزشی درمورد مدیریت ریسک و درسهای آموخته ایجاد کند. ایجاد معادلهای چینی برای مرکز ایمنی فرایندهای شیمیایی (CCPS) و هیئت ایمنی شیمیایی (CSB) ایالات متحده نیز باید در نظر گرفته شود. بیشتر حوادث قابلپیشگیریاند. همانطور که کلتز (۱۹۹۳) بیان میکند: «ممکن است بهنظر فردی خارجی حوادث صنعتی رخ میدهد؛ زیرا ما نمیدانیم چگونه از آنها جلوگیری کنیم. در واقع، آنها به این دلیل رخ میدهند که ما از دانش موجود استفاده نمیکنیم.» با درنظرگرفتن این موضوع، پیشگیری از حوادث صنعتی بسیار متکی بر ردیابی حوادث (اعم از جدی و جزئی)، استخراج درسهای کلیدی برای پیشگیری و دسترسی به آن دانش برای کسانی است که ممکن است به آن نیاز داشته باشند. درسآموزی نهفقط برای شرکتهای کوچک و متوسط که منابع انسانی و تخصص محدودی دارند، بلکه برای شرکتهای بزرگ چندملیتی نیز دشوار است. تجزیهوتحلیل حوادث تحت قوانین چین تنظیم میشود، بااینحال، استاندارد نحوۀ یادگیری مؤثر و سیستماتیک از گزارشهای تجزیهوتحلیل حوادث را مشخص نکرده است. درسآموزی نهفقط به گزارشهای تحقیقاتی با کیفیت بالا نیاز دارد، بلکه نیازمند قابلیت خودآموزی بالایی نیز هست. یادگرفتن مداوم سازمان یکی از ده ویژگی مهم برای ایجاد فرهنگ ایمنی در کلاس شناخته شده است. تا زمانی که تغییر نسبتاً دائمی رفتار، شامل طراحی فرایند یا رویه، تأیید نشود، یادگیری کامل اتفاق نمیافتد. یادگیری درسی نباید در سازمانی محدود شود، باید بهجای فرایندی بلندمدت میان صنایع و کشورها تشویق و تسهیل شود. اولویتها برای شرکتهای کوچک و متوسط چینی باید بر بهبود قابلیتهایشان در تجزیهوتحلیل خطرات فرایند و آمادگی در شرایط اضطراری و ارائۀ تمام آموزشهای لازم به کارکنانشان باشد. بهمنظور پذیرش مؤثر این شیوهها، رویکردهای UNEP معرفیشده در این مطالعه میتوانند روشهای کاربردی آسانی را برای SMEها با منابع محدود برای هماهنگکردن فعالیتهای PSM خود فراهم کنند. بهبود مدیریت ایمنی فرایندهای شیمیایی و آمادگی اضطراری از توسعۀ صنعتی پایدار حمایت میکند.
برگرفته از مطالعه Activities Lessons learned for process safety management in China نگارش Jinsong Zhao از State Key Laboratory of Chemical Engineering Department of Chemical Engineering, Tsinghua University و Johanna Suikkanen از Division of Technology, Industry and Economics, United Nations Environment Programme و Maureen Wood از European Commission, Joint Research Centre که در ۲۰۱۹ منتشر شده است.