تالیفات|

  • کتاب مدیریت ایمنی فرایند (PSM) بر اساس مدل WSA انتشارات متخصصان
  • کتاب صد حادثه بزرگ فرایندی انتشارات متخصصان
  • کتاب مدیریت یکپارچگی دارایی ها با رویکرد ایمنی فرایند انتشارات دانشگاه صنعت نفت

کتاب شاخص های کلیدی عملکرد PSM – انتشارات دانشگاه علوم و تحقیقات

مقاله PSM شماره ۴ | مدیریت ایمنی فرایند (PSM) در سنگاپور

بخشی از کتاب جامع مدیریت ایمنی فرایند (PSM)

صنایع شیمیایی کشور سنگاپور

سنگاپور در جنوب‌‌شرقی آسیا، بین اقیانوس‌ هند و آرام، کنار تنگۀ مالاکا، قرار گرفته و موقعیتی استراتژیک دارد؛ زیرا عمق زیاد سواحل آن پهلوگیری کشتی‌های عبوری را آسان می‌کند. این تنگه شکاف زمانی شرق و غرب آسیا را پر کرده و مسیر عبور کشتی‌هایی است که از خلیج‌فارس به شرق آسیا و اروپا حمل‌ونقل‌های دریایی انجام می‌دهند. حضور در موقعیت جغرافیایی استراتژیک در قلب کشورهای جنوب‌شرقی آسیا و دسترسی به شاه‌راه‌های هوایی و آبی و امکانات مخابراتی پیشرفته، عامل مؤثری در جذب سرمایه‌گذاران به این کشور است. سنگاپور ذخایر معدنی اندکی دارد و اقتصاد پررونقش را مدیون بخش خدمات و صنعت است. رشد تولید ناخالص داخلی‌ این کشور ۲/۱ درصد است.

جزیرۀ پرتراکم سنگاپور با جمعیت ۶/۵ میلیون نفر و جاذبه‌های گردشگری فراوان، چهارمین مرکز اقتصادی بزرگ دنیاست. صنعت پتروشیمی سنگاپور در دهۀ هفتاد، بعد از شکل‌گیری پالایشگاه‌های این کشور و به ‌دنبال بهره‌گیری بیشتر از مزیت‌های ایجادشده برای تولید ارزش‌افزودۀ بیشتر به وجود آمد. ۱۹۷۷ شرکت پتروشیمی سنگاپور ساخته شد و شرکت‌هایی، مانند بی.‌پی،‌ باسف (BASF)، لانکسس(LANXESS) و کلنس (Celanese) از شرکت‌های فعال در این کشور هستند.

بعد از یک دهه صنعتی شدن سریع، زمین صنعتی در سنگاپور کمیاب شد و ۱۹۹۱، دولت اتصال جزایر با هزینه‌ای معادل هفت‌میلیارد دلار را تأیید کرد. این اقدام ناشی از پژوهش‌هایی در خصوص نقش صنایع شیمیایی در جایگاه عامل پیشرفت اقتصادی سنگاپور و بخشی از اقتصاد با پتانسیل رشد بالا انجام شد؛ در نهایت، شرکت شهر جورانگ با هماهنگی سازمان‏های مختلف دولتی، جزیره‏های جنوبی را برای ایجاد زمین‏های پهناور به ‏هم متصل کرد و زیرساخت‌ها و خدمات لازم جزیرۀ جورانگ را فراهم آورد. اعضای شرکت جورانگ (JTC) از نمایندگان گروه سرمایه‌گذاری دولت سنگاپور، وزارت منابع انسانی، وزارت دفاع و وزارت تجارت و صنعت بودند. همچنین مقاماتی از سازمان آب، شرکت مخابرات سنگاپور، سازمان نیرو، اتحادیۀ کارگری صنایع شیمیایی و وزارت دفاع برخی از اعضای هیئت‌مدیرۀ JTC را تشکیل می‌دهند. این شرکت دولتی توسعه‌دهندۀ اصلی سنگاپور و مدیر شهرک‌های صنعتی و امکانات و زیرساخت‌های آن‏هاست و وظیفۀ برنامه‌ریزی، تنظیم‌کنندگی ‌و توسعه و بازاریابی پارک‌های صنعتی سنگاپور را برعهده دارد. تأسیس شرکت JTC  نقش بسزایی در هماهنگی مجموعه‌پارک‌ها، تسریع در اجرای تصمیمات و سیاست‌ها، کاهش بروکراسی و تدوین برنامه‌های جامع راهبردی برای پارک داشته ‌است. توسعۀ یکپارچۀ صنعت نفت و پتروشیمی، احداث پارک‌های شیمیایی ذیل پتروپالایشگاه‌ها و تلفیق زیرساخت‌ها در جزیرۀ جورانگ سنگاپور، این کشور را به سومین مرکز پالایشی جهان با ثبت رقم صادرات ۵۴میلیارد دلاری مواد شیمیایی و ارزش‌افزوده ۱۰میلیارد دلاری در ۲۰۲۰ تبدیل کرده ‌است. دولت سنگاپور قصد دارد در درازمدت ظرفیت پالایشش را افزایش دهد. جزیرۀ جورانگ، در جنوب این کشور، مرکز صنایع پتروشیمی سنگاپور است که با ساخت پتروپالایشگاه بزرگ جورانگ در آن، به‌سمت ساخت نسل جدید پالایشگاه‌ها حرکت می‌کند. پالایشگاه‌هایی که با ترکیب و حذف برخی واحدهای پالایشی،

چند مرحله در تکمیل زنجیرۀ ارزش نفت پیش رفته و با محصولات متنوع، چندین برابر ارزش‌افزودۀ بیشتر را دنبال می‌کنند. جزیرۀ جورانگ در قسمت جنوبی سنگاپور قرار داشته و در دهۀ شصت به ‌دلیل مزیت مکانی، عامل اصلی جذب شرکت‌های پالایشی خارجی عظیم برای سرمایه‌گذاری در این کشور بوده است. شرکت شل در ۱۹۶۱، اولین پالایشگاه سنگاپور را احداث کرد. شرکت اکسون‌موبیل (Exxon Mobil) نیز دو پالایشگاه، یکی در جزیرۀ جورانگ و دیگری در ساحل جنوبی سنگاپور ساخت که ظرفیتشان در مجموع ششصدوپنج‌هزار بشکه در روز بود. شرکت نفت سنگاپور نیز در ۱۹۶۹، با نام شرکت نفت و مواد شیمیایی سنگاپور تأسیس شد که حوزۀ فعالیت‌های آن اکتشاف، تولید، پالایش، ذخیره‌سازی و تجارت بوده است. در ۱۹۷۹، شرکت پالایشگاه سنگاپور با سرمایه‌گذاری مشترک با شرکت شورون (Chevron) راه‌اندازی شد.

تمامی نفت و گاز مصرفی سنگاپور وارداتی است که مبدأ بخش عمدۀ آن خاورمیانه بوده و ظرفیت پالایشی‌اش تقریباً ۱/۳ میلیون بشکه در روز است. بعد از گذراندن فرایند پالایشی به‌جز کسر بخش اندکی از آن برای مصارف داخلی و صنایع، بقیه به کشورهای منطقه صادر می‌شود. تقاضای نفت در سنگاپور طی سال‌های ۱۹۸۰-۲۰۱۵ افزایش یافته است که علاوه بر مصرف داخلی بر ظرفیت پالایشگاهی نیز افزوده شده است. بااینکه این کشور اصلاً ذخایر هیدروکربنی بومی ندارد، از مهم‌ترین مراکز پالایش نفت در دنیاست. پیشینۀ صنعت پالایش نفت در سنگاپور به پنج دهۀ پیش می‌رسد. بعد از سوددهی صنعت پالایش و ایجاد رونق اقتصادی در این کشور، شرکت ملی نفت هند و برخی کشورهای منطقه به فکر رقابت با این کشور افتادند. آن ‌طرف میدان هم سنگاپوری‌ها دست روی دست نگذاشتند و دو هدف را در پیش گرفتند یکی تقویت جایگاه این کشور به‌عنوان پایگاه ذخیره‌سازی تجاری نفت بود؛ به‌گونه‌ای که در چند سال این ظرفیت دوبرابر شود؛ هدف دیگر را تکمیل زنجیرۀ ارزش

نفت با محوریت توسعۀ بخش پتروشیمی قرار دادند تا با روی‌آوردن به صنایع پایین‌دستی و استفاده از تنوع محصولات این بازار از گردونۀ رقابت عقب نماند. این کشور ثروتمند با به‌کارگرفتن برنامۀ درست و حساب‌شده برای این اهداف مثل معافیت‌های مالیاتی برای سرمایه‌گذاران خارجی، در ۲۰۱۵ موفق به کسب رتبۀ سوم جهان در زمینۀ صادرات محصولات پالایشی شد که بیش از نیمی از آن را به مالزی، اندونزی و چین صادر می‌کند.

در ۲۰۰۶، شرکت شل بزرگ‌ترین سرمایه‌گذاری‌اش را در حوزۀ صنایع پتروشیمی در سنگاپور انجام داد و در ۲۰۱۰ واحد تولید اتیلن با ظرفیتی معادل هشتصدهزار تن در سال را تأسیس کرد. ۲۰۱۱، شرکت اکسون‌موبیل با سرمایه‌گذاری معادل پنج‌میلیارد دلار، بزرگ‌ترین مجموعۀ پتروشیمی را که این شرکت مالکیت و مدیریت آن را برعهده داشت، تأسیس کرد و به تولید محصولاتی، همچون «ویستا مکس الاستومرز» و «اکسید پلی اتیلن»، با ارزش‌افزودۀ بالاپرداخت. در نهایت با حضور فعالان مطرح در صنایع میان‌دستی پتروشیمی، همچون شرکت‌های فیلیپس پترولیوم، دنکا، اتیلن گلایکولز سنگاپور و شیمیایی کورِها، مجموعۀ جزایر جورانگ مرکز عظیم صنایع نفتی و پتروشیمی شناخته شد. سنگاپور منابع هیدروکربوری ندارد و تمامی نفت و گاز موردنیازش را وارد می‌کند. گاز طبیعی را از طریق دو خط‌لوله از اندونزی و یک خط‌لوله از مالزی تأمین می‌کند. همچنین ساخت ترمینال گاز مایع به‏منظور ایجاد تنوع در ذخایر سوخت و تکیه‌نکردن بر مالزی و اندونزی برای واردات گاز، در دستور کار قرار گرفته است. گاز طبیعی از غرب دریای ناتونا در اندونزی از طریق ۶۴۰ کیلومتر خط‌لولۀ زیر دریا مستقیم به ورودی ترمینال گاز در ساکرا جورانگ وارد می‌شود. طبق توافق امضاشده در ۱۹۹۸ میلادی اندونزی متعهد به عرضۀ ۳۲۵میلیون فوت‌مکعب گاز طبیعی در هر روز، به مدت بیست‌ودو سال به سنگاپور است. نمودار زیر میزان نفت خام واردشده به سنگاپور

از ۲۰۰۷ تا ۲۰۱۸ را نشان می‌دهد. همان‌طور که در این نمودار مشاهده می‌کنید، بیشترین میزان نفت خام وارداتی به سنگاپور در ۲۰۱۷ و به میزان ۶۶۷/۹۸۱میلیون بشکه بوده است و کمترین میزان واردات نفت مربوط به ۲۰۰۹ و پس از بحران اقتصادی ۲۰۰۸ است. نکتۀ قابل‌توجه این است که پس از ۲۰۰۹ روند واردات نفت خام به سنگاپور همواره صعودی بوده و این موضوع حاکی از این است که طی سال‌های مذکور سنگاپور همیشه با رشد اقتصادی مثبت، مخصوصاً در بخش صنعتی، مواجه بوده است. علاوه‌براین، براساس اطلاعات نمودار بعدی نفت خام واردشده به سنگاپور متعلق به کشورهای امارات، عربستان و قطر بوده است.

جزیرۀ جورونگ نزدیک به صد شرکت نفتی، پتروشیمی و مواد شیمیایی ویژه را در خود جای داده است و کل سرمایه‌گذاری در مجموع حدود چهل‌و‌دومیلیارد دلار سنگاپور است، درحالی‌که کلیۀ تأسیسات فقط در مساحت زمین ۷۱۶ کیلومترمربع و غلظت بالای کارخانه‌های فرایندی قرار داشته؛ به همین دلیل، دولت سنگاپور تأکید زیادی بر ایمنی و مدیریت ریسک دارد. در

این مقاله، با چهار پیش‌کسوت صنعت فرایند از بخش‌های دولتی، دانشگاهی و خصوصی مصاحبه شده است. به کمک مصاحبه‌ها، نویسندگان به دنبال درک دیدگاه‏های آسیب‏دیدگان درمورد درس‏هایی بودند که صنعت فرایند سنگاپور باید از فاجعۀ بوپال بیاموزد. کهنه‌سربازان فراتر از فاجعۀ بوپال اندیشیده‌اند و بینش‏ها و پیشنهادات بسیاری را برای مدیریت ایمنی فرایند در سنگاپور و سایر کشورها ارائه کردند. مدل سیستمی از مدیریت ایمنی فرایند از مصاحبه‌ها استخراج شد و عناصر کلیدی مدیریت ایمنی فرایند عملیاتی شناسایی شدند. علاوه‌بر‌این، دستور کار تحقیقاتی براساس ورودی‌های جانبازان مشخص شد.

جایگاه ایمنی فرایند در سنگاپور

فاجعۀ بوپال که در شب ۲ و ۳ دسامبر ۱۹۸۴ اتفاق افتاد، بدترین حادثۀ صنعتی در تاریخ است که منجر به مرگ هزاران نفر و صدهاهزار مصدوم شد. این فاجعه نتیجۀ عوامل پیچیدۀ اجتماعی و فناوری بود که بارها درموردش مطالعه شده و صنعت فرایند در بسیاری از کشورها با ابتکارات و مقررات ایمنی جدید به آن واکنش نشان داده‌اند. در پاسخ به روندهای جهانی در مدیریت ایمنی فرایند، وزارت کار سابق در سنگاپور روش توصیه‌شده دربارۀ مدیریت ایمنی فرایند در ۱۹۹۳ ایجاد کرد.

روش توصیه‌شده تحت‌تأثیر بخش ۱۹۱۰.۱۱۹ CFR 29 ایالات متحده OSHA و API RP 750 قرار گرفت که هدف آن «حذف یا کاهش عواقب حوادث بزرگ فرایندی که شامل مواد خطرناک است.» می‌شود؛ متعاقباً، روش توصیه‌شده در آیین‌نامۀ عملکرد سیستم مدیریت ایمنی برای صنایع شیمیایی (۲۰۰۱) توسعه یافت. با تصویب قانون ایمنی و بهداشت محیط کار در ۲۰۰۶، استاندارد جدید سنگاپور، SS506 سیستم مدیریت ایمنی و بهداشت شغلی (OSH) الزاماتی برای صنایع شیمیایی ایجاد کرد. در حال حاضر، آژانس‏های نظارتی، مانند آژانس ملی محیط زیست (NEA)، وزارت نیروی انسانی (MOM)، نیروی دفاع مدنی سنگاپور (SCDF) و نیروی پلیس سنگاپور (SPF)، برای کارخانه‌های فرایند جدید تجزیه‌و‌تحلیل کمّی ریسکِ موردنیاز را انجام می‌دهند. در‌حالی‌که دولت سنگاپور و صنعت فرایند تدابیر زیادی برای جلوگیری از حوادث مهم فرایند اجرا کرده‌اند، سی‌امین سالگرد فاجعۀ بوپال یادآوری به‌موقعی از شدت احتمالی حوادث فرایند است؛ بنابراین، این مقاله می‌خواهد از فاجعۀ بوپال به‌جای بستری برای شناسایی عوامل کلیدی مؤثر بر ایمنی فرایند و پیشنهاد دستور کار تحقیقاتی برای بهبود ایمنی فرایند در سنگاپور استفاده کند. این احتمال وجود دارد که عوامل شناسایی‌شده و دستور کار تحقیقاتی پیشنهادی برای صنعت فرایند در سایر کشورها نیز مفید باشد.

دربارۀ عواملی که منجر به فاجعۀ بوپال می‌شود، در جاهای دیگر گسترده بحث شده است. این عوامل شامل سهل‏انگاری شرکت می‌شود؛ به‌طوری‌که اقدامات اصلاحی برای رسیدگی به حوادث قبلی انجام نشده است. علاوه‌بر‌این، نقص‌های عملیاتی نیز وجود داشت، مانند رعایت‌نکردن روش‌های ایمنی و عملیاتی در شستشوی خط MIC و تجهیزات فرایندی معیوب، ناکافی یا غیرعملیاتی. نیروی انسانی نیز به دلایل اقتصادی کاهش یافت، مشکلی که با جایگزینی کارکنان باتجربه با کارکنان کم‌مهارت

تشدید شد. از نظر پاسخگویی به حادثه و کاهش اثرات آن، سیستم‏های ایمنی نیروگاه، مانند: برج فلر و پردۀ آبی یا عملیاتی نشد یا ظرفیت کافی نداشت. برنامه‌ریزی واکنش اضطراری و زیرساخت‌های بهداشت عمومی در مجاورت منطقۀ پرجمعیت بوپال نیز وجود نداشت؛ اگر وجود داشت می‌توانست افرادی را که تحت‌تأثیر فاجعه قرار گرفتند، به حداقل برساند.

اولویت‌بندی الزامات مدیریت ایمنی فرایند در سنگاپور

این مطالعه از دانش و تجربۀ تخصصی چهار جانباز فرایند و ایمنی در سنگاپور بهره می‌برد تا نکات یادگیری مهمی را بشناسد که سنگاپور باید از فاجعۀ بوپال بیاموزد. همۀ آن‏ها بیش از بیست‌وپنج‌ سال تجربه در کار مرتبط با ایمنی فرایند با سوابق مختلف در دانشگاه، صنعت، مقررات و آموزش و خدمات مشاوره دارند. مشخصات مختصر چهار کارشناس در جدول ۱خلاصه شده است.

 

جدول ۱- مشخصات مختصری از کارشناسان مصاحبه‌شده.

ردیف

تجربه (سال)

تجربۀ منتخب

۱

>33

–        در حال حاضر مشاور فنی مدیران شرکت‏های خصوصی، بانک‌های سرمایه‌گذاری و مدیران صندوق است که آنجا مسائل فنی، عملیاتی، ایمنی و حفاظت از محیط زیست را ارزیابی می‌کند؛

–        تجربۀ قابل‌توجه در عملیات، ایمنی و مدیریت پروژه در پالایشگاه نفت و گاز چندملیتی که در توسعه و اجرای برنامه‌ها و فرایندهای ایمنی دارد.

۲

>25

–        در حال حاضر مدیر بهداشت، ایمنی و محیط زیست یک شرکت بزرگ نفت و گاز در سنگاپور است؛

–         مشارکت بالایی در انجمن‌های صنعت فرایند و کمیته‌های ایمنی و بهداشت محیط کار در سطح ملی مشارکت دارد؛

–        تجربۀ قابل‌توجهی در زمینه‌های فناوری و عملیات فرایند، توسعه و اجرای برنامۀ ایمنی و بهداشت، ازجمله برنامۀ مدیریت ایمنی فرایند دارد.

۳

>35

–        در حال حاضر یک دانشگاه با تمرکز بر پژوهش و آموزش ایمنی، بهداشت و محیط زیست را مدیریت می‏کند؛

–        تجربۀ قابل‌توجهی به‌عنوان ممیز و مشاور در طیف گسترده‌ای از صنایع ازجمله صنایع شیمیایی دارد؛

–        مشارکت گسترده در تعیین استانداردهای ایمنی و سلامت محیط کار در سنگاپور داشته است.

۴

در حدود ۴۰

–        در حال حاضر مدیرعامل یک شرکت مشاور ایمنی و بهداشت در سنگاپور است؛

–        مشارکت بالایی در انجمن ایمنی سنگاپور دارد؛

–        در تعدادی از پست‌های مدیریتی ارشد در آژانس نظارتی ایمنی و بهداشت در سنگاپور کار کرده است؛ مسئول اجرا، آموزش و ارتقای ایمنی و بهداشت بوده است.

قبل از هر مصاحبه، خلاصه‌ای از علل و درس‌های آموخته‌شده از فاجعۀ بوپال که نویسندگان تهیه کرده‌اند، به کارشناس داده شد. علاوه‌براین، برگۀ خلاصه‌ای دریافت کردند که هدف مطالعه و سؤالات کلیدی پژوهشی را که محققان می‌پرسند، بیان می‌کند. از چهار مصاحبه، سه مصاحبه در محل کار کارشناس انجام شد. یکی از کارشناسان برای مصاحبه به دفتر نویسندۀ اصلی آمد. مصاحبه‌ها در قالبی نیمه‌ساختاریافته انجام شد که در آن مصاحبه‌کنندگان از سؤالات آماده‌شده به‌‌جای راهنما مطابق شکل‏۱ استفاده کردند و سؤالات بعدی در پاسخ به توضیحات مصاحبه‌شوندگان مطرح شد. مصاحبه‌های عمیق به سبک محاوره‌ای انجام شد تا کارشناسان بتوانند آزادانه نظراتشان را بیان کنند و مصاحبه‌کنندگان فرصت‌هایی برای پیاده‎سازی در دانش و تجربیات گسترده‌شان داشته باشند. در هر مصاحبه، افراد برای ضبط صدای مصاحبه از کارشناسان اجازه می‌گرفتند. هر چهار کارشناس موافقت کردند صدایشان ضبط شود و هر مصاحبه حدود یک تا دو ساعت ادامه داشت. برای اطمینان از ثبات در فرایند مصاحبه، هر سه مصاحبه‌کننده در مصاحبۀ اول حضور داشتند. مصاحبه‌های بعدی را یک یا دو مصاحبه‌کننده انجام دادند. پس از هر مصاحبه، فایل صوتی همراه یادداشت‌های دست‌نویس مصاحبه، برای تجزیه‌و‌تحلیل در یادداشت‌های مصاحبۀ الکترونیکی جمع‌آوری شد. در مجموع ۱۵۱۵۲ کلمه در یادداشت‌های مصاحبه ثبت شد.

متعاقباً، چهار مجموعه‌یادداشت مصاحبه به تحقیق کیفی Nvivo 10 وارد شد. تجزیه‌و‌تحلیل بسامد کلمات برای شناسایی موضوعات کلیدی که مصاحبه‌شوندگان برجسته کرده‌اند، انجام شد. زمانی که یادداشت‌های مصاحبه در «گره‌ها» یا مجموعه‌ای از نقل‌قول‌ها کدگذاری می‌شوند، مضامین کلیدی به‌جای راهنماهای کلی استفاده می‌شوند. سپس مجموعۀ کدهای اولیه ارزیابی، دسته‏بندی و سازماندهی مجدد شدند تا موضوعات کلیدی را که چهار متخصص مطرح کرده بود، منعکس کنند. هدف از کدگذاری این بود که محتویات مصاحبه‏ها را در مجموعه‌ای از عوامل (دررابطه‌با درس آموخته‌شده از فاجعۀ بوپال) که برای مدیریت فرایند ایمنی در سنگاپور مهم‌اند، فشرده کند؛ بااین‌حال، کارشناسان اغلب فراتر از فاجعۀ بوپال رفته و مسائل و عوامل

مهم برای مدیریت ایمنی فرایند (PSM) در سنگاپور را برجسته می‌کنند. این انحرافات ناامیدکننده نیستند؛ زیرا بینش‏های ارزشمندی را ارائه می‌دهند که با هدف این مقاله مطابقت دارد. حتی اگر مصاحبه‏ها بر درس‌های مربوط به سنگاپور متمرکز بود، اطلاعاتی که کارشناسان به‌ اشتراک ‌گذاشتند، برای سایر کشورها نیز اعمال می‌شود. همان‌طور که قبلاً اشاره شد، تجزیه‌و‌تحلیل بسامد کلمۀ هر یادداشت مصاحبه ابتدا برای بررسی موضوعات کلیدی‌ای که چهار متخصص برجسته‌ کردند، انجام شد. برخی ابرهای کلمه برای تسهیل ارزیابی ایجاد شد. تجزیه‌و‌تحلیل نشان داد مصاحبه‌شوندۀ ۱ بیشتر بر سیستم‌های مدیریتی و کنترل‌های عملیاتی تمرکز کرده است. مصاحبه‌شوندۀ ۲ بسیاری از حقایق مربوط به درس آموخته‌شده از حوادث را برجسته کرد. مصاحبه‌شوندۀ ۳ به‌شدت پیشنهاد کرد مسائل مالی اثربخشی مدیریت ایمنی فرایند را در صنعت هدایت می‌کند. مصاحبه‌شوندۀ ۴ بارها به اهمیت تلاش‌های صنعتی در ایمنی و تعیین هدف و اهمیت فرهنگ ایمنی و تعهد مدیریت به ایمنی اشاره کرد. نکات مشابهی در مصاحبه‌ها برجسته شد اما هر متخصص تمرکز و زاویۀ متفاوتی را برای سؤالات مصاحبه ارائه کرد. شکل ۲ نمایی کلی از تمام عوامل شناسایی‌شده ارائه می‌دهد و این عوامل در سطوح دولتی، صنعتی و کارخانه طبقه‌بندی شدند. کارشناسان مقدار قابل‌توجهی از اطلاعات را درمورد عناصر مدیریت ایمنی عملیاتی مؤثر به اشتراک گذاشته بودند؛ بنابراین شکل ۳ برای خلاصه‌کردن جزئیات ارائه‌شده استفاده می‌شود. هریک از اصطلاحات در شکل ۲ و ۳ با استناد به حداقل یک نقل‌قول از یادداشت‌های مصاحبه ایجاد شده است. دربارۀ هر دو مدل در بخش‌های بعدی بحث می‌شوند. کارشناسان برداشت کردند کارخانۀ ایمن به چهار حوزۀ متقابل وابسته است: طراحی ذاتاً ایمن، رفاه مالی شرکت، فرهنگ ایمنی و مدیریت ایمنی عملیاتی.

طراحی ذاتاً ایمن: از نظر طراحی ذاتاً ایمن، کارشناسان برداشت کردند باید «تحلیل دقیق ریسک فرایند» در طراحی وجود داشته باشد. اختلاط ناخواستۀ مواد (مانند آب و MIC) نیز باید در مرحلۀ طراحی بررسی شود و علاوه‌براین، طرح‌های ایمن باید ارائه شوند. برای مثال، هنگامی که جزئی از کار می‌افتد، سیستم فرعی خاموش می‌شود تا از بروز هر حادثه‌ای جلوگیری شود. طراحی ایمن برای ایمنی مجتمع بسیار مهم است؛ زیرا از انسان انتظار می‌رود اشتباه کند و باید تلاش برای کاهش وابستگی به انسان انجام شود.

رفاه مالی: به‌ویژه مصاحبه‌شوندۀ ۳ متقاعد شده بود رفاه مالی عامل اصلی واقعی فاجعۀ بوپال است. بیان می‌کرد کارخانه عموماً ایمن است و مردم می‌توانند وظایفشان را انجام دهند اما وضعیت مالی ضعیف باعث شد مجموعه‌ای از تصمیم‌ها نادیده گرفته شوند؛ در نتیجه تعمیر و نگهداری و تجهیزات ایمنی حیاتی ناکارآمد باشند. مصاحبه‌شوندۀ ۳ عقیده داشت «مسئلۀ اساسی تعمیر و نگهداری مسئلۀ مالی است. کارخانه خوب کار نمی‌کند، احتمالاً محصولات فروش خوبی ندارند؛ بنابراین هر کاری بکنند، باید در هزینه‌شان صرفه‌جویی کنند. وقتی درآمد کم باشد، تعمیر و نگهداری کم خواهد بود که این موضوعی مالی است که

نمی‌خواهند برای آن هزینه کنند.» احساس می‌کرد نگرانی‌های مالی؛ یعنی مزایای تجاری که کارخانه برای جامعه فراهم می‌کرد، باعث شد دولت محلی بوپال قبل از حادثه اقداماتی انجام ندهد.

مصاحبه‌شوندۀ ۲ بیان می‌کرد: «هزینه نباید در اولویت قرار بگیرد و باید با اثربخشی سنجیده شود.» نمونه‌ای از انتخاب پیمانکار را بیان کرد که در آن فرایند ارزیابی باید قیمت، قابلیت‌ها، منابع موجود و همسویی با سیستم‌های شرکت را در نظر بگیرد. مصاحبه‌شوندۀ ۱ خطر تمرکز بیش از حد بر جنبه‌های مالی یا هزینه را با اشاره به سقوط بزرگراه نیکول در ۲۰۰۴ برجسته کرد. قبل از تصادف بزرگ که منجر به کشته شدن چهار نفر و فروریختن بزرگراه شد، سازمان حمل‌ونقل زمینی سنگاپور (LTA) پیمانکاری را منصوب کرد که شصت‌میلیون دلار سنگاپور کمتر از پیشنهاددهندۀ بالاتر بعدی پیشنهاد داد. مصاحبه‌شوندۀ ۱ مثالی از نحوۀ جلوگیری از مشکلات مالی از تأثیرگذاری بر تعمیر و نگهداری و خریدهای حیاتی برای ایمنی ارائه کرد. در شرکت سابق او، اقلام بودجۀ «غیراختیاری» زودتر شناسایی می‌شوند.

فرهنگ ایمنی: فرهنگ ایمنی در جایگاه «عنصر فراگیر که به هر جنبه‌ای از ایمنی فرایند تأثیر می‌گذارد». مصاحبه‌شوندۀ ۴ عقیده داشت، مانند مورد بوپال، بی‌توجهی مدیریت ارشد منجر به خراب شدن سیستم مدیریت ایمنی عملیاتی طی زمان می‌شود. مصاحبه‌شوندۀ ۱ تأکید کرد سیستم مدیریت ایمنی مؤثر مستلزم پاسخگویی روشن از سوی هر کارمند است. این شامل متقاعد شدن کارگران به حق خودشان برای توقف کار ناامن بدون هیچ عواقبی و وجود کانال‌های ارتباطی برای کارکنان برای ارائه بازخورد به مدیریت ارشد است. مصاحبه‌شوندۀ ۴ از این مورد پشتیبانی می‌کند که به اشتراک گذاشت که مدیریت می‌تواند از طریق ابتکاراتی، مانند تیم‌های بهبود ایمنی، «نوآوری کارکنان برای بهبود ایمنی استفاده کند». علاوه بر این، پیمانکاران نیز باید درگیر و نظارت دقیق باشند؛ زیرا فرهنگ ایمنی باید فراگیر باشد. مصاحبه‌شوندۀ ۴ این فرضیه را مطرح کرد که برای حوادثی، مانند آتش‌سوزی بوپال و اسپیروس در ۱۹۷۸ (حادثه‌ای بزرگ در سنگاپور)، سازمان‏های درگیر می‌توانستند این باور مشترک را داشته باشند که «حادثه‌ها حتماً اتفاق می‌افتد». چنین فرهنگ واکنشی به‌راحتی می‌تواند منجر به حوادث بزرگ شود. علاوه بر این، مصاحبه‌شوندۀ ۳ مشاهده کرد فرهنگ ایمنی ضعیف می‌تواند سیستم‌های مدیریت ایمنی را از طریق انطباق با سطح یا «بازی کاغذ» شکست دهد. اینجاست که کاغذبازی اجرای واقعی رویه‌های ایمنی را منعکس نمی‌کند. همچنین مصاحبه‌شوندۀ ۴ به تعیین اهداف ایمنی براساس میزان مرگ‌ومیر نیز توجه داشت. عقیده داشت این مساوی است با «دادن مجوز برای داشتن یک فوتی». بااین‌حال، خاطرنشان کرد حرکت فعلی وزارت نیروی انسانی با «چشم‌انداز صفر» در مسیر درستی است.

مدیریت ایمنی عملیاتی: همان‌طور که در شکل ۳ مشاهده می‌شود، کارشناسان چندین عنصر مدیریت ایمنی عملیاتی را ذکر کردند. بحث زیر عناصری را پوشش می‌دهد که بیشتر به فاجعۀ بوپال مرتبط‌اند. به‌ویژه یادگیری از حوادث گذشته برجسته است؛ زیرا با موضوع این مطالعه مرتبط است. کارخانۀ بوپال قبل از فاجعه در دسامبر ۱۹۸۴، نشت‌های زیادی داشت اما مدیریت کارخانه نتوانست از این حوادث درس بگیرد و عملکردهایش را بهبود بخشد. برای مثال، حادثۀ مرگ‌بار نشت فسژن در ۲۴ دسامبر ۱۹۸۱ است که در آن مدیریت کارخانه، کارگر را به‌خاطر برداشتن ماسک گاز حین کار مقصر دانست. کارشناسان عقیده

داشتند یادگیری از حوادث دیگر شامل درک جزئیات حادثه، ارزیابی ارتباط حادثه با کارخانه و درونی‌کردن نکات کلیدی یادگیری است. مدیران ارشد کارخانه‌های مشابه می‌توانند تحقیقات حادثه را برای ارائۀ سطح مشخصی از اقتدار و استقلال رهبری کنند و دانش آن‏ها از عملیات استخراج درس‌های آموخته‌شده را تسهیل می‌کند. علاوه بر این، تجزیه و تحلیل حوادث باید به اقدامات مشخصی منجر شود که ردیابی و به مدیریت گزارش شود. اطلاعاتی که کارشناسان ارائه کرده‌اند، منعکس‌کنندۀ نظرات بسیاری در صنعت فرایند بود که اهمیت یادگیری و یادآوری حوادث بزرگ را شناسایی کرده بودند. بااین‌حال، مصاحبه‌شوندۀ ۳ بدبین بود؛ زیرا بر مشکلات متقاعدکردن مردم درمورد خطر تصادفات بزرگ حین عملیات عادی تأکید داشت و بیان کرد:

ایمنی آموخته شده است و هزینۀ زندگی برای آن پرداخت شده. قبل از وقوع هر حادثه‌ای، گفتن این موضوع به مردم دشوار است.

مدیریت تغییر مفهوم مهمی است که در کارخانۀ بوپال نادیده گرفته شد. مصاحبه‌شوندۀ ۱ فاجعۀ فلیکسبورو در ۱۹۷۴ در بریتانیا، فروپاشی هتل نیو ورلد در ۱۹۸۶ در سنگاپور و فروپاشی فروشگاه بزرگ سامپونگ در کره جنوبی در ۱۹۹۵ را دیگر موارد حادثه شناسایی کرد که اهمیت مدیریت تغییر را برجسته کرد. تأکید شد پرسنل دارای تخصص باید تغییرات قبل از اجرا را دقیق مطالعه کنند. علاوه بر این، مصاحبه‌شوندۀ ۱ بر اهمیت شناسایی واضح تجهیزات حیاتی ایمنی تأکید کرد. درمورد بوپال، زمانی که تجهیزات ایمنی (فلر) کار نمی‌کرد، کارخانه نباید کار می‌کرد. شبیه به آن، برای تمام کارهایی که روی تجهیزات حیاتی ایمنی انجام می‌شود، مجوز کار لازم بود. فاجعۀ بوپال نشان داد آماده نبودن اضطراری می‌تواند منجر به عواقب بسیار بیشتری شود. مصاحبه‌شوندگان ۱ و ۲ احساس کردند نیروی دفاع مدنی سنگاپور (SCDF) از این جنبه قابل‌ستایش است. مصاحبه‌شوندۀ ۲ اظهار داشت به‌روز نگه‌داشتن قابلیت واکنش اضطراری و شایسته بودن بسیار مهم است. از عناصر مهمی که در مصاحبه‌ها برجسته شد، ممیزی سیستم بود. قبل از فاجعۀ بوپال، چندین بازرسی و ممیزی کاستی‌های بسیاری را دررابطه‌با فاجعه ایجاد کرد (پترسون، ۲۰۰۹). کارشناسان به‌طورکلی احساس کردند استقلال و شایستگی ممیزان برای اطمینان از اثربخشی الزامات ممیزی محلی که براساس استاندارد SS506 سنگاپور قسمت ۳ است، حیاتی به شمار می‌رود. کارشناسان تشخیص دادند الزام ممیزی سیستم دوسالانۀ شخص ثالث اهرم مهمی برای تسهیل خودتنظیمی صنعت است. با‌این‌حال، نیاز فقط کارخانه‌های بزرگ‌تر را پوشش می‌دهد. نگرانی‌هایی وجود داشت که کارخانه‌های کوچک‌تر برای رسیدگی به ایمنی فرایند کمتر آماده باشند و منابع کمتری در اختیار داشته باشند. به دلیل نزدیکی کارخانه‌ها در جزیرۀ جورونگ، حادثه‌ای در یک کارخانه می‌تواند کارخانه‌های مجاور را تحت‌تأثیر قرار دهد. با‌این‌حال، کارشناسان به‌کلی از برنامه‌ریزی کاربری زمین در سنگاپور اطمینان داشتند، مصاحبه‌شوندۀ ۲ عقیده داشت سنگاپور با برنامه‌ریزی کاربری زمین در مرحله‌بندی تأسیسات خطرناک دور از جامعه کار خوبی انجام داده است. با وجود [احتمال] اثر دومینو در صورت وقوع حادثه در [جزیرۀ جورونگ]، این میزان در مقایسه با پیاده‎سازی

تأسیسات خطرناک در مجاورت منطقه‌ای پرجمعیت کمتر است. مصاحبه‌شوندۀ ۲ پیشنهاد داد باید نهاد هماهنگ‌کنندۀ واحد وجود داشته باشد تا ریسک کارخانۀ فرایند را در مرحلۀ طراحی بررسی کند. روند بررسی کنونی بسیاری از آژانس‌ها، مانند وزارت نیروی انسانی (MOM)، نیروی دفاع مدنی سنگاپور (SCDF)، آژانس ملی محیط زیست (NEA) و نیروی پلیس سنگاپور (SPF) را درگیر می‌کند. این آژانس‌ها بر جنبه‌های مختلف طراحی تمرکز می‏کنند. احساس می‌شد چنین فرایندی، تمرکز بر مسائل مهم یا جزئیات را دشوار می‌کند. نهاد بازنگری طرح واحد می‌تواند به تسهیل اشتراک‌گذاری اطلاعات در جامعه‌ای که کارخانۀ جدید در آن قرار دارد، کمک کند و کارخانه‌های همسایه نیز می‌توانند تنظیمات لازم را در طرح‌های واکنش اضطراری‌شان انجام دهند. چنین رویکردی به جلوگیری از حوادث در کارخانه به آبشار به کارخانه‌های همسایه کمک می‌کند. پیشنهاد دیگر مصاحبه‌شوندۀ ۲ و ۳ تشکیل هیئت تحقیق مستقل به رهبری فردی بانفوذ با قدرت سیاسی کافی برای ارائۀ توصیه‌های قوی است. هیئت تحقیق را می‌توان از هیئت ایمنی شیمیایی در ایالات متحده با هدف زیر الگوبرداری کرد:

حوادث را بررسی کنید و توصیه‌هایی را تهیه کنید، ازجمله مواردی که به نقص در سیستم‌های مدیریتی و مقررات محلی رسیدگی می‌کنند. یافته‌ها و توصیه‌های حاصل از بررسی حوادث مختلف می‌تواند برای یادگیری و پیشگیری از اهداف مشابه با سایرین در صنعت فرایند به اشتراک گذاشته شود.

از سوی دیگر، مصاحبه‌شوندۀ ۳ بر اهمیت اجرای دقیق قوانین و استانداردهای ایمنی فرایند تأکید کرد. تنظیم‌کننده‌ها می‌توانند از رفاه مالی شرکت‌ها به‌جای شاخصی از غفلت بالقوه نگهداری استفاده کنند. همچنین نگرانی‌هایی درمورد صلاحیت ایمنی فرایند بین تنظیم‌کننده‌ها (حداقل در گذشته) و فارغ‌التحصیلان تازه‌وارد وجود داشت. دانشگاه‌ها و انجمن‌های صنعتی تشویق می‌شوند برای بهبود صلاحیت ایمنی فرایند، کارهای بیشتری انجام دهند. نظرات این چهار کارشناس جای تأمل فراوانی دارد. با استفاده از فاجعۀ بوپال در جایگاه محرک، کارشناسان طیف گسترده‌ای از مسائل ایمنی فرایند را به اشتراک گذاشتند که باید در شکل ۲ و ۳ بررسی شود و خلاصۀ مفیدی از نکات کلیدی‌ای را که کارشناسان مطرح کرده‌اند، ارائه می‌دهد. با استفاده از ورودی‌های چهار متخصص، دستور کار تحقیقاتی زیر پیشنهاد می‌شود:

استفاده از شاخص‌های مالی را به‌جای شاخص‌های اصلی ریسک ایمنی فرایند بررسی کنید. سطح فعلی فرهنگ ایمنی در صنعت فرایند سنگاپور را با استفاده از مقیاس روان‌سنجی مناسب تعریف کنید. شکاف‌های شایستگی ایمنی فرایند فعلی را میان شرکت‌های فرایندی کوچک‌تر تعریف کنید و استراتژی‌هایی برای رفع شکاف ابداع کنید. عناصر مدیریت ایمنی عملیاتی شناسایی‌شده در شکل ۳ را با چارچوب‌های موجودی که در صنعت فرایند استفاده می‌شوند، مقایسه کنید و بهترین راهنمای عملی را برای صنعت ایجاد کنید. پایگاه دادۀ یادگیری حوادث برای صنعت فرایند سنگاپور ایجاد کنید. این می‌تواند براساس چارچوب استدلال مبتنی بر مورد (گوه و چوا، ۲۰۰۹، ۲۰۱۰) متشکل از بازنمایی موردی، بازیابی، انطباق و حفظ باشد. مطالعۀ تکنیک‌های تجزیه‌و‌تحلیل تحقیق مورداستفاده در صنعت فرایند سنگاپور و ارائۀ طیف وسیعی از تکنیک‌های مناسب برای انواع

مختلف حوادث. فاجعۀ بوپال همچنان بدترین حادثۀ صنعتی در تاریخ است. صنعت فرایند سنگاپور باید از این فاجعه درس بگیرد و عملکرد ایمنی فرایندش را به‌طور فعال بهبود بخشد. ابتکارات زیادی برای جلوگیری از حوادث فرایندی در سنگاپور وجود داشته است اما کارهای خیلی بیشتری می‌توان انجام داد. این مطالعه از فاجعۀ بوپال به‌جای بستری برای بحث درمورد آنچه صنعت فرایند محلی می‌تواند از این حادثه ویرانگر یاد بگیرد، استفاده کرد. با چهار پیش‌کسوت ایمنی فرایند مصاحبه شد و بسیاری از عوامل مرتبط شناسایی و در این مقاله خلاصه شدند. اگرچه کارشناسان نکات مشابه بسیاری را مطرح کردند، هر متخصص بر جنبه‌های مختلف ایمنی فرایند تمرکز داشت. نکات کلیدی مطرح‌شده را می‌توان به‌طورکلی در سه سطح طبقه‌بندی کرد: کارخانه، صنعت و دولت. در سطح کارخانه، چهار جنبۀ کلیدی بر ایمنی فرایند تأثیر می‌گذارد؛ طراحی ذاتاً ایمن، رفاه مالی کارخانه، فرهنگ ایمنی و مدیریت ایمنی عملیاتی است. طیف وسیعی از عناصر ایمنی فرایند تحت مدیریت ایمنی عملیاتی شناسایی شد. در سطح صنعت، خودتنظیمی مهم است و در صورتی می‌توان به آن دست یافت که صنعت فعال باشد و نزدیکی بین کارخانه‌ها را با دقت مدیریت کند. همچنین مشخص شد انجمن‌های صنعتی نقش مهمی در ارتقای شایستگی صنعت ایفا کردند. در نهایت، در سطح دولت، احساس می‌شد قوانین ایمنی باید سخت‌گیرانه اجرا شود تا از انطباق اطمینان حاصل شود. علاوه‌براین، پیشنهاداتی برای ساده‌سازی و تمرکزِ بر فرایندِ بررسیِ طراحی ارائه شد. هیئتِ تحقیقِ مستقلی نیز برای کمک به صنعت در ارتباط با حوادث گذشته پیشنهاد شد. به نظر می‌رسید برنامه‌ریزی کاربری زمین تا کنون به‌صورت سیستماتیک در سنگاپور اجرا شده است. براساس ورودی‌های چهار خبره، شش موضوع پژوهشی احتمالی شناسایی شد. تحقیق پیشنهادی به صنعت فرایند سنگاپور در بهبود مدیریت ایمنی فرایند کمک می‌کند. موضوعات پژوهشی پیشنهادی در کشورهای دیگر نیز قابل‌اجراست.

معرفی منبع اصلی

برگرفته از مقالۀ Korean experience of process safety management (PSM) regulation for chemical industry نگارش Hyuck-myun Kwon از Occupational Safety and Health Research Institute, Korea Occupational Safety and Health Agency(KOSHA و Chang-jin Lee از Ministry of Manpower Services Centr Yonsei University که در ۲۰۱۶ نگارش شده است.